前段时间治疗的一个病人。女性,58岁,室间隔缺损并发三尖瓣上广泛赘生物伴腱索断裂,诊断为感染性心内膜炎,最终予以修补室间隔缺损、切除三尖瓣并置换生物瓣。手术后经抗生素治疗6周,痊愈。一些简单先天性心脏病(比如单纯的小室间隔缺损、动脉导管未必等),其治疗较为简单且“纯粹”。所谓纯粹,就是说治疗了就好了,就完全是一个正常人。但临床上,经常碰到此类病人,因为各种原因没有及时治疗,到了成年,似乎也不影响生长发育;有的女性,还照样结婚生子。然而,不知道什么时候开始,病人开始莫名其妙的发热,有时候还并发乏力、贫血等症状,到医院也查不出所以然。挂一挂抗生素,发热能缓解;一停药,又开始发热。反复发作,迁延不愈。最终确诊是感染性心内膜炎时,往往已经耽误了病情;此时,瓣膜组织破坏比较广泛,最终手术往往需要置换瓣膜。如果并发了瓣周脓肿等问题,则手术更为复杂,治疗风险极大。事实上,一般小的室间隔缺损(比如膜周2毫米)引起的血液分流量并不大,不足以引起肺动脉血液明显增加而致肺动脉高压等情况,也不会影响病人的运动能力和生长发育。但此类病人在其生存阶段存在一定的风险,即其中有2%的病人会发生感染性心内膜炎。因此,及早治疗原有的先天性心脏病是必要的。而如果发生了感染性心内膜炎,往往病情较为复杂,经常需要置换瓣膜(生物瓣有使用年限的问题,机械瓣有终身抗凝的问题)。小洞不补,后面吃苦。因此,患有先天性心脏病的病人,还应及时治疗。
我的一个病人,5年前给她做了二尖瓣机械瓣置换手术,术后恢复的很好,一直口服华法林抗凝。前段时间拔牙,自己也疏忽了,没有跟口腔科医生说明,自己也没有停用华法林,术后牙龈流血不止。采用棉球局部填压压迫止血,但是效果不佳,压迫了24小时,还是流血,打电话给我,想从浙江转到上海来治疗。其实这是一个应用华法林抗凝时遇到的常见问题。像这个病人,如果需要拔牙,可以停用华法林2-3天,待凝血指标有所下降后再拔牙。对待目前拔牙后牙龈流血的问题,其实也比较简单,就是局部压迫同时静脉应用维生素K1,一般几小时后也能止血。如果还不能止血,则可采取其他一些措施。瓣膜术后长期应用华法林是一个需要时刻注意的问题,特别遇到需要拔牙、手术的时候,一定要事先向医生说明。本文系汪永义医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
这些年来,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥术(CABG)各自技术本身都有了新的发展,PCI从裸支架发展到药物涂层支架;CABG术已从体外循环下CABG发展到不停跳CABG,乳内动脉的使用已经被大家认可,并成为前降支动脉的标准材料血管,此外,全动脉化CABG的概念也越来越深入人心。由于PCI的技术发展迅速,心内科医生对PCI的实践已经从传统的单支或两支血管病变发展到左主干和多支冠脉病变。但对于左主干和冠脉多支病变,到底选择PCI还是CABG,是个问题。2009年,最让人期待的试验-SYNTAX(SYNergy between PCI with TAXUXTM and Cardiac Surgery)试验,在the New England Journal of Medicine上发表。之所以让大家期待,是因为这是第一个系统的对DES支架和CABG进行比较的试验。要讲述这个试验,首先要了解SYNTAX评分。这是一个应用血管造影资料,根据冠脉严重程度进行评分的方法:把冠脉分段标记,再根据所在段的重要程度给予一定分值,同时根据病变性质情况也给予一定分值,然后把患者冠脉所有病变的分值累计相加,得出一个总分值,分值越高,病变愈严重。当然,这个工作可以由计算机完成。 SYNTAX研究是在欧美84家医院完成的,这些医院无论是PCI还是CABG技术均相当成熟,并代表当今国际水平。随机将1800名三支或左主干病变患者分配到PCI和CABG组。研究以12个月后的MACC(主要的心脑血管事件)作为评价终点。SYNTAX研究证实,CABG组在12个月内MACCE发生率、需再血管化的比例以及总体死亡率等方面均明显优于PCI组,而PCI组仅在术后卒中发生率方面有轻微优势,其可能的原因是PCI组应用了较强的抗血小板治疗,如果CABG组同样加强抗血小板治疗则有可能缩小两组的差异。也就是说,两组所采用药物治疗方案的差异会对最终数据有一定影响。该研究的最后结论是:CABG仍然是三支病变和左主干病变的标准治疗方式。 该研究的一大贡献是发明了SYNTAX评分,这一评分系统允许心脏团队中的外科医师和介入医师就冠心病患者治疗方案的选择达成共识。基于SYNTAX评分的个体化治疗方案,以22分作为切点,任何低于此分数的患者,接受外科治疗或介入治疗都是合理的;而高于22分的,选择CABG更为合适。从目前的资料来看,对于左主干和冠脉多支病变的患者,尤其对于复杂冠脉病变的患者,CABG优于PCI。科学技术在发展,社会对医疗的要求越来越向微创、甚至无创的方向发展,但同时我们又不能因小失大,因为一味追求微创而影响手术效果。不过,任何一项技术的发展都是生产力水平和社会需求两个要素综合作用的结果,相信无论是CABG还是PCI都会向微创、安全有效的方向发展,两者对于左主干和冠脉多支病变效果的比较还会继续。